von Willebrand hastalığı (vWh), von Willebrand faktörünün (vWf) eksikliği veya fonksiyon bozukluklarına bağlı, otozomal geçişli bir kalıtsal kanama bozukluğudur.
vWf, trombositlerin damar içi dokuya yapışmasını ve pıhtı oluşmasını sağlayan, ayrıca faktör VIII için taşıyıcı görevi yapan bir proteindir. vWh da yara yerinde pıhtı oluşamadığından, deride ve mukozal yüzeylerde minor travmalarla kanamalar olur. vWh’nın, vWf molekülündeki bozukluğun tipine göre değişen klinik ve laboratuar özelliklerine sahip olan ve genetik geçişi birbirinden farklılık gösteren çok sayıda tipi vardır. Bu farklı tiplerinin ayırt edilmesi genetik danışma ve farklı tedavi gereksinimleri yönlerinden önemlidir. vWh en sık görülen kalıtsal kanama bozukluklarından biridir.
Toplum taraması ile elde edilen rakamlara göre sıklığı %1 dolayındadır. Bu şekilde saptanılan olguların ancak %10‘unda kanama semptomu bulunmaktadır. Buna karşılık kanama semptomu ile sağlık kuruluşlarına başvuran hastaların sıklığı 35-100/ milyon arasında olup bazı Iskandinav ülkelerinde 200/ milyona kadar çıkar.
BELİRTİLER
vWh, tipik olarak hafif veya orta şiddette deri-mukoza kanamalarıyla karakterizedir. Sık görülen semptomlar, deride kolay morarmalar, burun kanaması, diş eti kanaması, menstrüasyon kanamaları yüzeyel kesilerdan sonra uzun süren kanamalar ve mide- bağırsak sistemi kanamalarıdır. Kanamanın şiddeti vWf’nin düzeyine ve fonksiyon bozukluğuna göre farklılık gösterir. vWf’nün düzeyinin çok düşük ve fonksiyon bozukluğu olduğu durumlarda hastalarda kanamalar daha ciddi olup erken çocukluk çağında başlarken, hafif tiplerde ancak mukozal yüzeylerdeki travmatik girişimlerde (tonsillektomi, diş çekimi, küretaj) veya menarşta kendini belli ederler.
vWH TİPLERİ
vWh moleküler bozukluğa göre 3 ana tipte sınıflandırılır.
Ayrıca Tip 2 vWh nın ise 4 alt tipi vardır.
Tip 1 vWh
Tüm olguların % 75-80’ini oluşturan Tip 1 vWh otozomal dominant kalıtımla geçer. Yapısal bir bozukluğu olmayan vWf’nin kan düzeyi ortalama % 50 oranında azalmıştır. Rcof ve FVIII düzeylerinde de vWf ile orantılı azalma vardır. Klinik olarak hafif veya orta şiddette kanamalarla kendini gösterir. Hastaların çoğunda DDAVP ye tam yanıt vardır.
Tip 2 vWh
Tip 2A : Olguların %15-20’sini oluşturur ve dominant kalıtımla geçer. vWf ve FVIII düzeyleri normal veya hafif azalmış, fakat RcoF çok belirgin olarak azalmıştır. Klinik olarak orta veya ağır şiddette kanamalarla kendini gösterir ve çoğu DDAVP ye yanıt verir. Ancak bazı hastalar DDAVP ye yanıt vermediğinden bu ilacı vermeden önce yanıt olup olmadığı belirlenmiş olmalıdır.
Tip 2B: Tüm olguların %5 ini oluşturur, FVIII ve Rcof düzeyi normaldir. Hastalarda orta, ağır tip kanamalar görülür.
Tip 2M: Çok ender görülen bu tip klinik ve laboratuar olarak tip 2A’ya benzer, ancak multimer analizi ile ondan ayırt edilebilir.
Tip 2N: vWF’nin FVIII:C e bağlamasında azalma ile karakterize bu tip otozomal resesif geçer. Bu olgularda mukozal kanamalar yerine hemofilideki gibi yalnız eklem kas içi kanamaları görülür. Aile içinde hem kız hem erkek ocuklarda hemofili tablosu bulunması ile dikkat çeker. Kesin tanı için, hastanın vWf’nün FVIII bağlamasında azalma oluğunun gösterilmesi gerekir.
Tip 3 (ağır) vWh
Otozomal resesif geçiş gösteren bu tipin homozigotlarında vWf düzeyi ölçülemiyecek kadar düşüktür. Klinik olarak şiddetli mukozal kanamalar yanında hemofiliye benzer kas iskelet kanamaları da görülür. Heterozigotlarda vWf düzeyi normal veya normalin alt sınırında olup genellikle hafif şiddette kanamalar görülür.
Bazı hastalarda gastrointestinal sistemde yaşamı tehdit eden ve faktör tedavisi ile durdurulamayan kanamalar görülebilir. vWh nın çocukluk çağındaki en önemli ve çoğunlukla tek semptomu burun kanamasıdır. Yaş ilerledikçe, vWf düzeyindeki artmanın da etkisiyle burun kanamalarının şiddeti azalır veya tamamen kaybolur.
TEDAVİ
vWh nın tedavisinde lokal hemostatikler, antifibrinolitikler, vWf düzeyini artıran ilaçlar, hormonal tedaviler ve yerine koyma tedavileri hastalığın tipine, kanamanın yerine ve
şiddetine göre değişmek üzere tekli veya çeşitli kombinasyonlarda kullanılır. Eksik faktörün yerine konulması dışındaki tedavi araçlarının bilinçli tercihi tedavi maliyetini
önemli ölçüde düşürür.
1-Lokal hemostaz:
vWH’da kanamalar yüzeyel damarlardan olduğu için kanama yerine sıkıca bası uygulanması kanamanın durdurulmasında önemli katkı sağlar. Dıştan bası
ile birlikte soğuk kompres uygulanması ve ağızda buz tutulması gibi pratik çarelere başvurulabilir. Bası ile durdurulamayan burun kanamalarında transaminle ıslatılmış tamponlar uygulanabilir.
2- Antifibrinolitikler:
Antifibrinolitikler, oluşumunu tamamlamış pıhtıya etkisi yoktur ve kanamalı hastada başvuruda saptanılan zayıf pıhtının uzaklaştırılmasından sonra lokal uygulanması gerekir. Türkiyede antifibrinolitik ilaç olarak traneksemik asit (transamine) vardır; 500 mg ampulleri ve kapsülleri bulunan transamin damar içi, ağızdan ve ve lokal olarak kullanılabilir. Bir defalık dozu IV yoldan 10 mg/kg, oral yoldan 20-25 mg/kg olup, günde 3 kez tekrarlanabilir.
Transaminin en etkin olduğu kanama tipi ağız içi,nazofarenks, uterus ve GİS kanamalarıdır. Oral kanamalarda ½ sulandırılmış %5 ampul ile 5 dakika gargara yapılır ve sistemik etkisinden yararlanılmak amacıyla yutulur. Transamin ve diğer antifibrinolitikler üriner sistem ve santral sinir sistemi kanamalarında kontraindikedir.
3- Östrojen:
vWF’nin plazma düzeyini artıran bu hormon vWh da iki şekilde kullanılabilir: Birincisi ve en yaygın olanı doğum kontrol ilaçları (oral kontraseptif) kullanılarak progesteronla birlikte aşırı menstrual kanamaları kontrol etmek amacı ile yapılır.
4- Yerine koyma tedavisi:
Tip 1 ve bazı tip 2 VWh olguları çoğunlukla DDAVP ve diğer yardımcı ilaçlarla tedavi edilebilirse de tip 3 vWh ve DDAVP ye yanıtsız tip 2 vWh’da ağır kanamalarda FVIII/vWf konsantreleri, kriyopresipitat veya taze donmuş plazma ile yerine koyma tedavisi yapılmalıdır. Kriyopresipitat yaklaşık 80-100’ü FVIII:C ve RcoF içermektedir ancak infeksiyon bulaştırma riski nedeniyle, vWf konsantresi verme olanağı bulunmadığında kullanılmalıdır.
VWh’da tercih edilecek faktör konsantreleri yüksek mol ağırlıklı multimer içerikleri yönünden plazmaya en yakın olan preparatlardır. Haemate-P multimer dağılımı yönünden plazmaya en yakın konsantredir; içinde 500’ü FVIII:C ve 1000’ü Rcof aktivitesi vardır ve bu özellikleri nedeni ile en yaygın kullanılan yerine koyma aracıdır.
KADINLARDA vWH
vWh lı kadın hastaların en önemli sorunu aşırı uterus kanamaları olup %65-80’inde aşırı menstrual kanamalar (menoraji) görülür . Menoraji sekonder demir eksikliği ve yaşam kalitesinde bozulma nedenleri ile önemli sorun teşkil eder. Menoraji nedeni ile jinekoloji kliniklerine başvuran hastaların % 10 -20’sinde vWh saptanmaktadır. Tip 3 ve Tip 2A vWh’da menstrual kanamalar kan transfüzyonu gerektirecek kadar şiddetli olabilir. Menorajinin tespitinde özel bir resimli kart metodu kullanılabilirse de pratikte menstrual kanamasının 8 günden fazla sürmesi ve/ veya pıhtılı olması, bir menstrüasyonda 10 dan fazla ve normalden büyük ped kullanılması gereksiniminin olması ve buna rağmen kanamaların iç çamaşıra bulaşıyor olması gibi semptomlara bakılır. Ovulasyon sırasında overde hematom oluşması ve buradan peritona kan sızıntısı, akut apandisiti taklid eden ciddi ve acil bir sorundur. Tanı, öykü fizik muayene ve ultrsonografi ile kolaylıkla konulabilir.
Dr. Fikret Bezgal